| 10、关于《亲子师生沟通》的问卷
“孩子与家长、学生与老师在‘心桥’上沟通”专题讲座
关于《亲子师生沟通》的问卷
本“问卷”仅供本讲座使用（下同）
（姓名）： 性别：
年龄段：
文化：
职业： 电话：
（下同）
指导语：不必刻意考虑，拿过来就填写；有的题可以有两个以上的答案；“其它”的括弧中需要填写具体内容。（下同）
◆关于《人格发育及情感呵护》的问卷
一、你是否学习过“心理学”？
1、没有（
）。
2、零碎学了一点（
）。
3、较系统地自学过（
）。
4、在普校或培训学校专门学习或培训过（
）。
5、其它（
）。
二、对艾里克森的个性发展婴儿期、幼儿前期、幼儿后期等3个阶段心理现象的提法：
1、赞同（
）。
2、基本赞同（
）。
3、基本不赞同（
）。
4、反对（
）。
5、其它（
）。
三、对“3岁看大”的说法：
1、听说过（
）。
2、没听说（
）。
3、赞同（
）。
4、不赞同（
）。
5、其它（
）。
四、说人生的“第一反抗期”在3—4岁：
1、你自己在3岁时，反抗过（
）。
2、你自己在3岁时，没有反抗过（
）。
3、如果现在你自己的孩子是3—4岁，有反抗行为（ ）。
4、如果现在你自己的孩子是3—4岁，没有反抗行为（ ）。
五、回忆一下你自己在婴幼儿时期，父母对你的情感呵护，你表示：
1、很满意（
）。
2、满意（
）。
3、基本满意（
）。
4、不满意（
）。
六、在此之前，你对自己的孩子的情感呵护，自己感到：
1、很满意（
）。
2、满意（
）。
3、基本满意（
）。
4、不满意（
）。
七、现在你的孩子，主要（！）是由谁来抚养？
1、自己（
）。
2、孩子的爷爷奶奶（
）。
3、保姆（
）。
4、幼儿园（
）。
5、其它（
）。
八、可围绕本讲座的话题，提问一个问题。
◆关于《愉快学习 健康成长》的问卷
一、我是谁的人？
1、自己的（ ），
2、父母的（ ），
3、上帝的（ ），
4、社会的（ ），
5、其它（
）。
二、近日心态：
1、最近主要是高兴的（ ）或是不高兴的（
）一件事萦绕在心中。
2、自我感觉——
⑴心理最健康（
），
⑵心理很健康（
），
⑶心理健康（
），
⑷心理基本健康（
），
⑸有“心理弱点”（
），
⑹有点“心理问题”（
），
⑺有“心理障碍”（
），
⑻有“心理疾病”（主要指“神经症”）（
），
⑼其它（
）。
3、对未来——
⑴充满憧憬（
），
⑵满怀信心（
），
⑶感到恐惧（
），
⑷感到渺茫（
），
⑸不知所措（
），
⑹无所谓（
），
⑺期待（
），
⑻其它（
）。
三、平日是否感到有糊里糊涂、鬼使神差地做错了事的时候？
1、有（ ），
2、没有（ ），
3、偶尔有（ ），
4、其它（
）。
四、自己的“本我”和“自我”经常吵架，通常在行为或外显上谁总是占上峰？
1、“本我”（ ），
2、“自我”（ ），
3、“超我”（ ），
4、其它（
）。
五、你的“潜意识”通常在什么时候、何种情况下蠢蠢欲动？
1、黑夜（ ），
2、独自一人（ ），
3、酒醉时（ ），
4、睡梦中（ ），
5、惊恐状态下（ ），
6、诱惑力强大情况下（ ），
7、无秩序状态下（ ），
8、其它（
）。
六、你喜欢的团体：
1、学校班级（ ），
2、校外同龄伙伴群体（ ），
3、其它（
）。
七、你同父母或其他监护人的关系：
1、紧张（ ），
2、代沟（ ），
3、融洽（ ），
4、一般（ ），
5、说不清（ ），
6、其他（
）。
八、学习之余，你喜欢一起玩耍的师长、家长等长辈是：
1、校长（ ），
2、教导主任（ ），
3、班主任（ ），
4、主科任课老师（ ），
5、“副科”任课老师（ ），
6、知心姐姐或心理咨询老师（
），
7、爸爸（ ），
8、妈妈（ ），
9、爷爷奶奶（ ），
10、姥姥外公（ ），
11、邻居（ ），
12、远亲（ ），
13、其它人（
）。
九、你感到自己在生理--心理---社会环境方面的关系：
1、和谐协调（ ），
2、基本和谐协调（ ），
3、不和谐协调（ ），
4、其它（
）。
十、你对自己了解自己感到：
1、最了解（ ），
2、了解（ ），
3、半了解（ ），
4、不了解（ ），
5、其它（
）。
十一、你是不是独生子女，在家中的地位及接受父母情感呵护的情况怎样？
1、是独生子女（ ），
2、不是（ ）。
3、地位是“小太阳”（ ），
4、平等（ ）。
5、被溺爱（ ），
6、受虐待（ ）。
7、其它（
）。
十二、学海无涯，你的态度和行为：
1、苦做舟（ ），
2、乐做舟（ ），
3、半是苦半是乐（ ），
4、其它（
）。
十三、假如你有时或偶尔考试没有发挥好，你认为原因是：
1、遗传因素（
），
2、智商不高（
），
3、不感兴趣（
），
4、考前生病（
），
5、考前受到较大心理创伤（
），
6、一时失去信心或意志（
），
7、有考试焦虑症状（
），
8、有考前紧张综合症（
），
9、因家长或老师的期望值太高造成心理压力（
），
10、脑器质有损（
），
11、其它（
）。
十四、你对“早恋”的态度和看法：
1、是不到恋爱年龄就恋爱（
），
2、是青少年的自由（ ），
3、是错误的（ ），
4、是性吸引的暂时表现、性意识的萌动、“游戏”、“模仿”（
），
5、这种提法本身是不科学的（
），
6、是老师和家长出于某种担心、害怕而编造出来的（
），
7、其它（
）。
十五、你有哪些话想单独跟心理老师说？
◆关于《人类灵魂工程师》的问卷
一、你从事人民教师的职业：
1、已（
）年。
2、最大的体会或最深刻的经验教训是（
）。
二、你认为“人类灵魂工程师”的桂冠戴在谁的头上最合适？
1、人民教师（
）。
2、思想政治工作者（
）。
3、企业心理管理者（
）。
4、心理咨询师（
）。
5、其他人（
）。
三、你认为现在学生存在哪些心理不良倾向和生理不良行为令人烦恼？
1、早恋（
）。
2、同性恋（
）。
3、抽烟喝酒（
）。
4、逆反（
）。
5、厌学逃课（
）。
6、迷恋网吧（
）。
7、暴力行为（
）。
8、无理想大志（
）。
9、混日子（
）。
10、其它（
）。
四、你把教学当作：
1、职业（
）。
2、事业（
）。
3、谋生手段（
）。
4、其它（
）。
五、你对担任班主任工作的态度：
1、执着（
）。
2、喜爱（
）。
3、不喜欢（
）。
4、服从安排（
）。
5、无奈（
）。
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